La mortalidad por cáncer de mama ha ido disminuyendo de modo constante a lo largo de los últimos años, disminución que viene de la mano de una eficaz detección temprana y del uso intensivo de quimioterapia y hormonoterapia adyuvantes a la cirugía en mujeres candidatas para ello, lo que previene la recaída..

Sin embargo el panorama para las mujeres que a pesar de todo han recaído y desarrollado metástasis es más sombrío, ya que aunque e han conseguido algunos avances en la supervivencia, en general la remisión completa a largo plazo es hoy por hoy una meta improbable.

Es por ello que el artículo de Nikolaos Zacharakis y otros, publicado en el numero del 4 de junio de 2018 de la revista Nature Medicine y titulado Immune recognition of somatic mutations leading to complete durable regression in metastatic breast cancer (El reconocimiento de mutaciones somáticas lleva a una regresión duradera en el cáncer de mama metastásico) ha levantado un considerable revuelo.

El artículo detalla como consiguieron que una mujer con un cáncer de mama profusamente metastásico al hígado, con metástasis "como una pelota de tenis", resistente ya a la quimioterapia, al a cual se le estimaba una supervivencia de solo dos o tres meses y que según confesión de la propia paciente estaba planeando ya su muerte volviese a la vida con la desaparición completa desu tumor, con plena capacidad física ya que hace deporte y permanece libre de enfermedad 22 meses después del tratamiento.

La técnica utilizada  consiste en la transferencia adoptiva de linfocitos T: se extraen los linfocitos T infiltrantes del tumor de la paciente y se incuban haciéndolos proliferar con interleukina 2, seleccionando de entre ellos mediante diversos procedimientos muy complejos aquellos que reaccionan contra proteínas anómalas expresadas en la superficie tumoral. Por ejemplo, y entre otras cosas, para poder seleccionar los linfocitos adecuados se realizo un estudio genético completo del exoma tumoral, identificando las mutaciones somáticas del tumor. Después se realizo un cribaje para identificar a los linfocitos T activos contra las proteinas expresadas por estas mutaciones utilizando dos técnicas, exposición a grupos de péptidos pulsados  o transfección de minigenes de RNA presentes en las células autólogas presentadoras de antígenos (APC), lo que permitió detectar los linfocitos más adecuados. Estos se infundieron luego conjuntamente con Pembrolizumab, un fármaco activador de la respuesta inmune.

El resultado fue la completa erradicación del tumor.

El procedimiento es increíblemente complejo, pero una versión para el público, junto con un acceso de cortesia al artículo original se puede encontrar en la revista New Scientist. 

En 1995, un grupo cooperativo Norteamericano de cáncer de pulmón publicó los resultados de un metaanalisis (una técnica que permite evaluar conjuntamente múltiples ensayos clínicos) mostrando que la quimioterapia permitía una mejor supervivencia al cabo de un año que los cuidados de soporte, concretamente la supervivencia pasaba de menos de un 5% al cabo de un año al 15% con la quimioterapia.

Desde entonce la aparición de nuevos agentes quimioteràpicos ha ido consiguiendo de manera progresiva mejoras modestas pero reales en supervivencia; en la actualidad la supervivencia en carcinoma de pulmón no escamoso con la combinación platino más pemetrexed esta en unos 15 meses de media.

El siguiente gran avance vino con el descubrimiento de mutaciones específicas del ADN celular tumoral o "drivers" que promueven la proliferación del cáncer pulmonar. Aunque solo un pequeño numero de pacientes presentan estas mutaciones, para aquellos que las padecen el diseño de tratamientos específicos personalizados para estas altercaciones genéticas tumorales  ha supuesto una menor toxicidad al poder sustituir a la quimioterapia,  consiguiéndose además  una mayor supervivencia libre de enfermedad, aunque no una mayor supervivencia global.

El último avance ha consistido en la llegada al armamentario terapéutico de la inmunoterapia, con fármacos que movilizan al sistema inmunológico contra la célula cancerosa mediante la vía  PD 1 (Programmed Death 1, en ingles).

Estos agentes son efectivos en un amplio número de cánceres y están indicados en el carcinoma no microcítico de pulmón en segunda linea tras la quimioterapia. Uno de estos fármacos, el Pembrolizumab ha sido aprobado en primera línea  siempre y cuando se exprese una proteína, la PDL-1 en el 50% o más de las células tumorales.

En el número de 31 de Mayo de 2018 del New England Journal of Médicine Ghandi y otros comunican el resultado de un ensayo clinico combinando quimioterapia con pembrolizumab frente a quimioterapia más placebo, mostrándose unos resultados tan favorables a la combinación de quimioterapia (platino y pemetrexed) mas pembrolizumab que  es de suponer que en breve esta combinación se convierta en el tratamiento estándar de facto en primera línea del cáncer de pulmón avanzado. (Pembrolizumab plus Chemotherapy in Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2018; 378:2078-2092
DOI: 10.1056/NEJMoa1801005)

La revista New England Journal of Medicine publica un intereresante comentario editorial en su sección  acerca de las implicaciones clínicas de la investigación básica, que puede encontrarse en este link 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcibr1716989?query=featured_home

En el comentan que aunque se concibe al cáncer como resultado de la acción de genes alterados, en realidad la proporción de ADN que ocupan esos genes es de tan solo el uno por ciento, desconociendose practicamente todo sobre el DNA restante.

En los últimos tiempos se ha hecho evidente la importancia que tiene el ARN no codificante, es decir, el ARN que no hace que la célula elabore proteinas, como promotor y controlador de diversas actividades celulares, interesando especialmente su función en relación al crecimiento y división celular, los cuales están profundamente alterados en la célula cancerosa.

En un artículo publicado por Kim y otros (Kim HK, Fuchs G, Wang S, et al. A transfer-RNA-derived small RNA regulates ribosome biogenesis. Nature 2017;552:57-62.), se estudia un pequeño oligonucleotído de ARN, el conocido como LeuCAG3′tsRNA. Esta molécula se une a los genes RPS15 y RPS28 y los activa, haciendo que se generen mas ribosomas, los cuales producen proteinas y facilitan la división celular.

Se ha visto en laboratorio que la sobreexpresión de este oligonucleotido induce la proliferación del hepatocarcinoma y  el bloqueo de este con oligonucleoticos complementarios antisentido reduce la prolifeación celular en hepatocarcinomas en condiciones de laboratorio; incluyendo la administrqación intraperitoneal del oligonucleotido antisentido el cual disminuye el tamaño de xeno implantes de hepatocarcinoam en animales experimentales.

Esta investigación en ciencias básicas abre nuevas oportunidades para el tratamiento del hepatocarcinoma en humanos, un tumor que no cuenta con demasiadas opciones terapéuticas.

El pasado martes, día 8 de mayo de 2018 tuvo lugar la primera reunión del Observatorio del Cáncer de Mama del Hospital Quirón Marbella, reunión que nace con la intención de tener una continuidad con periodicidad anual.

El tema escogido para examinar en profundidad este año ha sido el cáncer de mama triple negativo; ha sido una excelente reunión que ha permitido a los asistentes actualizar sus conocimientos sobre este tema, gracias a las magnificas ponencias de las doctoras Vanesa Moreno,  del departamento de Anatomía Patológica de Quirón Malaga,  Isabel Calvo, del departamento de Oncología de MD Anderson Madrid, Olivia Urquizar, Jefa del servicio de Farmacia del Hospital Quirón Marbella, y los Doctores Rafael Trujillo, del servicio de Oncología del Hospital Xanit Internacional y Jose Antonio Ortega, jefe de Servicio de Oncología del Hospital Quirón Málaga.

A todos ellos mi agradecimiento mas sentido por una reunión  de un gran contenido científico, pero desarrollada con una sencillez y cordialidad que hizo que los asistentes se sintieran a sus anchas, como se demostró en el animado debate posterior a la misma.

No podemos olvidar la inestimable colaboración de Laboratorios Eisai, y el magnifico trabajo del personal de Quirónsalud, que hicieron posible este evento.

Comenzamos ya a preparar la segunda reunión del observatorio de mama para el año que viene.

Quisiera hacerme eco de la publicación por Circulo Rojo Editorial de un nuevo libro, titulado Luz de la Mañana, cuyo autora principal es Blanca Romero Torán. Digo principal porque, además de la de la autora, el libro recoge la peripecia vital de varias mujeres en un periodo de su vida durante el cual se enfrentaron con gran valor al cáncer.

El libro llegó a mis manos gracias a la amabilidad de una de ellas, a la cual conocí mientras formaba parte del equipo médico que la asistió durante ese difícil periodo.

La lectura del libro supone sumergirse en el huracán emocional que les causo el diagnóstico y tratamiento del cáncer, con sus altibajos de miedo y esperanza; supone ver con los ojos del paciente la acción los equipos multi disciplinares de oncología, y entender lo intimidante que resulta no ya  la propia actividad de dichos equipos, si no incluso el propio ambiente hospitalario.

Reconforta ver que la importancia del lazo de confianza que constituye la relación medico paciente sigue siendo primordial en esta sociedad de masificada medicina socializada o de una medicina privada tan mediatizada por las compañías de seguros sanitarios. El libro te hace entender que para el paciente tan importante como los conocimientos técnicos es la empatía, el preocuparse realmente de el o ella. 

El libro no cambiará la forma en la que técnicamente desarrollo mi trabajo como oncólogo -los protocolos están ahí porque sugieren la mejor medicina basada en la evidencia- pero si voy a cambiar un par de cositas en la manera en la cual los llevo a cabo.

Es un pequeño gran libro. Espero que la autora publique una secuela , quizá tras pasar la barrera de los famosos cinco años, en la cual nos expliquen que supuso para ellas convertirse en supervivientes de la batalla contra el cáncer.